Istanza misura B2 Al comune di Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Beneficiario Nome * Cognome * Nato a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno Genere * M F Comune di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di residenza * Provincia di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di residenza * Civico residenza * Tel. Cell. * E-mail * Codice fiscale * In qualità di Diretto interessato/Beneficiario della misura Familiare Amministratore di sostegno Tutore Curatore Grado di parentela Nominato con decreto n. del Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno Nominato con decreto n. del Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno Nominato con decreto n. del Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno Richiedente Richiedente Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Nome * Cognome * Nato a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno Genere * M F Comune di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di residenza * Provincia di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di residenza * Civico residenza * Tel. Cell. * E-mail * Codice fiscale * Se il domicilio coincide con la residenzaCopiare i dati della residenza nel domiclio Comune di domicilio Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di domicilio Provincia di domicilio Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di domicilio Civico domicilio CHIEDEL’accesso alla misura prevista dal Fondo Non Autosufficienza per l’anno 2024: ASSISTENZA INDIRETTA Buono sociale mensile per care giver famigliare Buono mensile per personale di assistenza regolarmente assunto/badante anche in presenza del care giver familiare Assegno di autonomia progetti di vita indipendente Nessuna delle precedenti VALUTAZIONE PER ASSISTENZA DIRETTA (interventi integrativi sociali richiedibili singolarmente o ad integrazione del solo buono sociale caregiver familiare)a) Prestazioni di respiro dall’assistenza (interventi di sollievo): 1.Prestazione socioassistenziale/tutelare a domicilio Prestazione socioassistenziale/tutelare a domicilio 2.Ricovero temporaneo in struttura residenziale Ricovero temporaneo in struttura residenziale 3.Prestazione socioeducativa/educativa a favore della persona con disabilità/non autosufficienza in contesti socializzanti (fuori dal domicilio), anche tramite sviluppo di progettualità, finalizzato al “sollievo” Prestazione socioeducativa/educativa b) Percorsi di sostegno psicologico (individuale o gruppo) rivolti al caregiver familiare Percorsi di sostegno psicologico (individuale o gruppo) rivolti al caregiver familiare c) Interventi di formazione/addestramento per rinforzare il lavoro di cura e la gestione dell’assistenza a favore del proprio familiare con disabilità/non autosufficiente. Interventi di formazione/addestramento Ai fini della richiesta per BUONO CARE GIVER e ASSISTENZA DIRETTA (interventi integrativi sociali richiedibili singolarmente o ad integrazione del solo buono sociale caregiver familiare) dichiara quanto segue: Di essere caregiver familiare Convivente anagraficamente o stabilmente domiciliato Non convivente anagraficamente o non stabilmente domiciliato Occupato per n. ore settimanali Disoccupato/non occupato Di occuparsi del proprio familiare per n. ore/die di assistenza Di occuparsi delle seguenti attività di assistenza: Specificare per quante ore settimanali è occupato * Specificare per quante ore settimanali si occupa del proprio familiare * Attività di assistenza Cura della persona/igiene Alimentazione/gestione pasti Accompagnamento visite e commissioni varie Riordino ambiente/cura della casa Attività di socializzazione/tempo libero sul territorio DICHIARA INOLTRE Dichiara che la situazione del candidato è compatibile con i CRITERI D’AMBITO approvati; di aver preso visione e di accettare i termini dell'avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e alle modalità di presentazione della domanda e di erogazione degli interventi e/o contributi; che la misura per cui è richiesta la valutazione non è finanziata da altre provvidenze economiche; di NON usufruire della misura B1 di cui alla presente DGR; di NON usufruire della misura RSA aperta di cui alla ex DGR n. 7769/2018; di NON usufruire della misura Reddito di Autonomia Voucher anziani e disabili (ex DGR n. 7487/2017 e DGR n. 2564/2019); di NON usufruire attualmente di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale; di NON usufruire di contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI – per onere assistente personale regolarmente impiegato; che NON sussiste ricovero permanente in struttura residenziale; che NON sussiste accoglienza definitiva presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità) di NON usufruire di contributo Home Care Premium/INPS HCP con la prestazione prevalente che la competente commissione Socio Sanitaria, ha accertato almeno uno dei seguenti requisiti: lo stato di invalidità al 100% con indennità di accompagnamento la disabilità ai sensi della L. 104/92 art. 3 comma 3 invalidità di minore con indennità di accompagnamento Attestazione ISEE Di essere in possesso di attestazione ISEE ordinario/corrente anno 2024 Di essere in possesso di attestazione ISEE socio sanitario o ordinario anno 2024 Di NON essere attualmente in possesso di attestazione ISEE e di autocertificare di rientrare nel requisito di soglia di accesso pari ad € 25.000 ISEE (o € 40.000 di ISEE ordinario per i minori disabili o € 30.000,00 per progetto di vita indipendente) Attestazione ISEE ordinario/corrente anno 2024 pari ad € * Attestazione ISEE socio sanitario o ordinario anno 2024 pari ad € * Appuntamento per il rinnovo della suddetta certificazione in data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20222023202420252026 Anno Presso impegnandosi a produrre la certificazione ISEE 2024 entro 7 gg dalla data di chiusura del bando, al protocollo del comune di residenza.Dichiara inoltre:Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:la situazione economica e reddituale, la situazione sanitaria e sociale del beneficiariodegli interventi;l’eventuale ricovero in ospedale, in istituto di riabilitazione o in struttura residenziale;eventuali altri motivi che facciano venire meno la necessità di cure domiciliari o il diritto alle prestazioni previste dalla DGR XI/7751 del 28/12/2022 misura B2In caso "voucher per la vita di relazione di minori con disabilità": si provvederà a presentare formale preventivo di spesa compilato dal soggetto erogatore al momento dell’istruttoria della pratica e di contatto da parte del servizio sociale di residenzache in caso di riconoscimento del beneficio economico, il codice IBAN su cui effettuare il versamento di quanto spettante è il seguente: IBAN * Intestato a * Codice fiscale dell’intestatario del conto * Si impegna * a concordare con il Servizio Sociale Professionale la visita domiciliare utile ai fini dell'istruttoria; a consentire agli Assistenti Sociali Comunali, nel corso dell'istruttoria, la redazione del Piano Assistenziale Individualizzato (in accordo con il beneficiario e la famiglia) e la verifica dell’effettiva realizzazione dello stesso, consapevole che l’inesistenza di alcun progetto o l’incongruenza tra il progetto dichiarato nella domanda e la situazione riscontrata dal professionista determinerà il decadimento del diritto; a far pervenire al Servizio Sociale del proprio comune di residenza nel corso della fase istruttoria – e comunque entro e non oltre la scadenza del bando - i documenti richiesti per la presentazione della domanda ed ogni altro eventuale documento integrativo richiesto dal Servizio sociale, a mezzo mail, PEC o consegna a mano al protocollo comunale. A TAL FINE ALLEGAPer tutte le misure:Copia del documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento;Copia del documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario;Copia del documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore;Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap ai sensi L. 104 / 92 art. 3 c.3 e/o indennità di accompagnamento.;Certificazione ISEE in corso di validità.Per la Misura nr. 2 e nr. 3 Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale, ultima busta paga; Per la Misura dell’assistenza diretta: Preventivo relativo ai progetti corredato dall’ allegato D.DICHIARAinoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. Data * Giorno18 Giorno MeseMag Mese Anno2024 Anno Firma Documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento Documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario Documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap ai sensi L. 104 / 92 art. 3 c.3 e/o indennità di accompagnamento Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap ai sensi L. 104 / 92 art. 3 c.3 e/o indennità di accompagnamento Certificazione ISEE in corso di validità Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Certificazione ISEE in corso di validità Copia del contratto di assunzione assistente familiare, ultima busta paga Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del contratto di assunzione assistente familiare, ultima busta paga Copia del contratto di assunzione del personale, ultima busta paga Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del contratto di assunzione del personale, ultima busta paga Il modulo da caricare compilato nel riquadro "Preventivo relativo ai progetti di assistenza diretta" può essere scaricato al seguente link:Link al modulo Allegato D Preventivo relativo ai progetti di assistenza diretta Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Preventivo relativo ai progetti di assistenza diretta L’informativa sulla privacy ai sensi dell’art. 13 del Reg. Ue 2016/679 (GDPR) può essere consultata al seguente link: https://www.comune.melzo.mi.it/it/privacy Invia
