1 Start 2 Autodichiarazione care giver 3 Privacy Istanza misura B2 Al comune di Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto In qualità di Diretto interessato/Beneficiario della misura Familiare Amministratore di sostegno Tutore Curatore Grado di parentela Nominato con decreto n. del Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Anno Nominato con decreto n. del Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Anno Nominato con decreto n. del Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Anno Beneficiario Nome * Cognome * Nato a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Anno Genere * M F Comune di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di residenza * Provincia di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di residenza * Civico residenza * Tel. Cell. * E-mail * Codice fiscale * Se il domicilio coincide con la residenzaCopiare i dati della residenza nel domiclio Comune di domicilio Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di domicilio Provincia di domicilio Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di domicilio Civico domicilio Richiedente Nome * Cognome * Nato a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Anno Genere * M F Comune di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di residenza * Provincia di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di residenza * Civico residenza * Tel. Cell. * E-mail * Codice fiscale * Se il domicilio coincide con la residenzaCopiare i dati della residenza nel domiclio Comune di domicilio Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di domicilio Provincia di domicilio Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di domicilio Civico domicilio CHIEDE L’accesso alla misura prevista dal Fondo Non Autosufficienza per l’anno 2022: Buono sociale mensile per care giver famigliare Buono mensile per personale di assistenza regolarmente assunto/badante anche in presenza del care giver familiare Assegno di autonomia progetti di vita indipendente Voucher sociali per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità DICHIARA Dichiara che la situazione del candidato è compatibile con i CRITERI D’AMBITO approvati; di aver preso visione e di accettare i termini dell'avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e alle modalità di presentazione della domanda e di erogazione degli interventi e/o contributi; che la misura per cui è richiesta la valutazione non è finanziata da altre provvidenze economiche; di NON usufruire della misura B1 di cui alla presente DGR; di NON usufruire della misura RSA aperta di cui alla ex DGR n. 7769/2018; di NON usufruire della misura Reddito di Autonomia Voucher anziani e disabili (ex DGR n. 7487/2017 e DGR n. 2564/2019); di NON usufruire attualmente di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale; di NON usufruire di contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI – per onere assistente personale regolarmente impiegato; che NON sussiste ricovero permanente in struttura residenziale; che NON sussiste accoglienza definitiva presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità) di usufruire del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI); di NON usufruire di contributo Home Care Premium/INPS HCP con la prestazione prevalente che la competente commissione Socio Sanitaria, ha accertato almeno uno dei seguenti requisiti: lo stato di invalidità al 100% con indennità di accompagnamento la disabilità ai sensi della L. 104/92 art. 3 comma 3 invalidità di minore con indennità di accompagnamento Attestazione ISEE Di essere in possesso di attestazione ISEE socio sanitario o ordinario anno 2022 Di essere in possesso di attestazione ISEE socio sanitario o ordinario anno 2021 Di NON essere attualmente in possesso di attestazione ISEE e di autocertificare di rientrare nel requisito di soglia di accesso pari ad € 25.000 ISEE (o € 40.000 di ISEE ordinario per i minori disabili o € 30.000,00 per progetto di vita indipendente) Attestazione ISEE ordinario/corrente anno 2022 pari ad € * Attestazione ISEE socio sanitario o ordinario anno 2021 pari ad € * Appuntamento per il rinnovo della suddetta certificazione in data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20212022202320242025 Anno Presso impegnandosi a produrre la certificazione ISEE 2022 entro 7 gg dalla data di chiusura del bando.Dichiara inoltre:Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:la situazione economica e reddituale, la situazione sanitaria e sociale del beneficiariodegli interventi;l’eventuale ricovero in ospedale, in istituto di riabilitazione o in struttura residenziale;eventuali altri motivi che facciano venire meno la necessità di cure domiciliari o il diritto alle prestazioni previste dalla DGR 2862/2020 misura B2;In caso "voucher per la vita di relazione di minori con disabilità": si provvederà a presentare formale preventivo di spesa compilato dal soggetto erogatore al momento dell’istruttoria della pratica e di contatto da parte del servizio sociale di residenzache in caso di riconoscimento del beneficio economico, il codice IBAN su cui effettuare il versamento di quanto spettante è il seguente: IBAN * Intestato a * Codice fiscale dell’intestatario del conto * A TAL FINE ALLEGA (METTENDOLI TUTTI OBBLIGATORI)Per tutte le misure:Copia del documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento;Copia del documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario;Copia del documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore;Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap ai sensi L. 104 / 92 art. 3 c.3 e/o indennità di accompagnamento.;Certificazione ISEE in corso di validità.Per il buono care giver: - COMPILABILE DIRETTAMENTE ONLINE NELL’ISTANZA: Autodichiarazione del caregiver familiare che attesti la convivenza anagrafica con il beneficiario e - nel caso di presenza di invalidità - che la stessa sia inferiore al 100%, oltre alla documentazione attestante la situazione occupazionale (disoccupato, lavoratore part time con indicazione monte ore settimanale, cassintegrato, pensionato, ecc).Per il buono assistente famigliare /badante:- Copia del contratto di assunzione assistente familiare, ultima busta paga;Per l’assegno di autonomia per progetti di vita indipendente: - Copia del contratto di assunzione del personale, ultima busta paga;Per il voucher minori:- Preventivo relativo ai progetti di sostegno alla vita di relazione di minori con disabilitàDICHIARAinoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. Data Giorno7 Giorno MeseDic Mese Anno2023 Anno Firma Documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento Documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario Documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap ai sensi L. 104 / 92 art. 3 c.3 e/o indennità di accompagnamento Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap ai sensi L. 104 / 92 art. 3 c.3 e/o indennità di accompagnamento Certificazione ISEE in corso di validità Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Certificazione ISEE in corso di validità Copia del contratto di assunzione assistente familiare, ultima busta paga Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del contratto di assunzione assistente familiare, ultima busta paga Copia del contratto di assunzione del personale, ultima busta paga Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del contratto di assunzione del personale, ultima busta paga Preventivo relativo ai progetti di sostegno alla vita di relazione di minori con disabilità Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Preventivo relativo ai progetti di sostegno alla vita di relazione di minori con disabilità Prosegui
