DOMANDA DI ACCESSO E VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE INTEGRATAInterventi a favore delle persone anziane non autosufficienti a basso bisogno assistenziale e persone con disabilità e necessità di sostegno intensivo elevatoai sensi della DGR XII/6320 del 15.06.2026 Al comune di * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Cittadino/a che presenta l'istanza * Persona interessata Familiare Tutore/Tutrice Curatore/Curatrice Amministratore/Amministratrice di sostegno Grado di parentela * Nominato/a con decreto n. * Del * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Persona per la quale si richiede la valutazione relativa alla Misura Sostegno e Misura Servizi (ex Misura B2) Nome * Cognome * Nato a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno182618271828182918301831183218331834183518361837183818391840184118421843184418451846184718481849185018511852185318541855185618571858185918601861186218631864186518661867186818691870187118721873187418751876187718781879188018811882188318841885188618871888188918901891189218931894189518961897189818991900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Comune di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Genere * M F CAP di residenza * Provincia di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di residenza * Numero civico * Telefono * E-mail * Codice fiscale * Il comune di domicilio è diverso dalla residenza? * Sì No Comune di Domicilio * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Richiedente Nome * Cognome * Nato a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno182618271828182918301831183218331834183518361837183818391840184118421843184418451846184718481849185018511852185318541855185618571858185918601861186218631864186518661867186818691870187118721873187418751876187718781879188018811882188318841885188618871888188918901891189218931894189518961897189818991900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Genere * M F Comune di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di residenza * Provincia di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di residenza * Numero civico * Telefono * E-mail * Codice fiscale * CHIEDEla valutazione multidimensionalefinalizzata alla predisposizione del Progetto Individuale personalizzato e partecipato che definisce obiettivi, interventi, responsabilità, tempi di attuazione, modalità di monitoraggio e risorse attivabili. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 e art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità. DICHIARAche la persona per la quale si richiede la valutazione è residente in Regione Lombardia (dalla data di presentazione della domanda) è residente in Regione Lombardia (dalla data di presentazione della domanda) * di essere in possesso dei seguenti requisiti (adulti/anziani) Indennità di Accompagnamento - di cui alla legge n.18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Dlgs. 62/2024 Invalidità al 100% corredata di L.104 art.3 c.3 di essere in possesso dei seguenti requisiti (minori) Indennità di Accompagnamento - di cui alla legge n.18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Dlgs. 62/2024 Indennità di Frequenza corredata da L.104 art.3 c.3 si trova al momento della presentazione della domanda a domicilio si trova al momento della presentazione della domanda a domicilio * di necessitare di * ASSISTENZA DA PARTE DI UNO O PIÙ CAREGIVER DI AVVALERSI DI PERSONALE DI ASSISTENZA Caregiver individua come caregiver familiare il/la sig./ra: Cognome e nome * Nato/a il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno182618271828182918301831183218331834183518361837183818391840184118421843184418451846184718481849185018511852185318541855185618571858185918601861186218631864186518661867186818691870187118721873187418751876187718781879188018811882188318841885188618871888188918901891189218931894189518961897189818991900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Grado di parentela o vicinanza * - Seleziona -Coniuge/conviventeFiglio/a/iAmbedue i genitoriPadreMadreFratello/i + sorella/iCugino/aNuora/GeneroCognato/aZio/aNessuno Codice fiscale * che dedica ore al giorno: * - Seleziona -da 1 a 4 ore giornaliereda 5 a 7 ore giornaliereda 8 a 12 ore giornaliereda 13 a 16 ore giornaliere> 16 ore giornaliere alla funzione di caregiver nelle seguenti attività: * Igiene personale (compreso il vestire/svestire) e/o Gestione continenza Alimentazione (compresa preparazione e somministrazione) Mobilità (Trasferimenti, Passaggi posturali, Deambulazione, Spostamenti, …) Gestione terapia (compresa farmacologica, di supporto nutrizionale, respiratorio, …) Supporto sociale e alla comunicazione (compreso gestione comportamento-problema) Personale di assistenza N. ore alla settimana * (per assistenza tutelare ad es. badante, ausiliario socio assistenziale – es. ASA/OSS -, assistente personale, assistente familiare iscritto al Registro Assistenza familiare ex L.R. n. 15/2015, …) regolarmente assunto come da contratto - o altra documentazione di cui alla DGR n. XII/6320/2026 allegati Inoltre, essendo a conoscenza dei criteri e dei benefici previsti dalla DGR sopra richiamata e delle incompatibilità di questi con la fruizione di alcuni servizi ed interventi del complessivo sistema d’offertaDICHIARA INOLTRE di essere in possesso di attestazione ISEE ordinario o sociosanitario anno 2026 di essere in possesso di attestazione ISEE ordinario o sociosanitario anno 2026 * Tipologia ISEE * ISEE ordinario ISEE sociosanitario: beneficiario, coniuge, figli minorenni, figli maggiorenni se a carico ISEE sociosanitario: solo beneficiario maggiorenne (caso di persona non coniugata e senza figli che vive con i genitori o con altri parenti o con altre persone) ISEE sociosanitario: genitori del beneficiario minorenne anche se non coniugati e non conviventi Valore ISEE € * Utilizzare il punto (.) come separatore delle migliaia e la virgola (,) come separatore dei decimali (esempio: 12.345,67) di frequentare una Unità d’offerta semiresidenziali sanitarie, sociosanitarie o sociali (es. regime semiresidenziale di Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza, riabilitazione in diurno continuo, CDD, CDI, CSE, SFA, Sperimentazioni riabilitazione minori disabili in regime diurno ex DGR n. 3239/2012) di frequentare una Unità d’offerta semiresidenziali sanitarie, sociosanitarie o sociali Ore settimanali unità d'offerta * di usufruire di un sostegno DOPO DI NOI L. 112/2016 di usufruire di un sostegno DOPO DI NOI L. 112/2016 di usufruire della Misura Bonus Assistente Familiare ex LR. 15/2015 e s. di usufruire della Misura Bonus Assistente Familiare ex LR. 15/2015 e s. di usufruire della Misura Home Care Premium/INPS di usufruire della Misura Home Care Premium/INPS Altri contributi di sostegno/servizi Altri contributi di sostegno/servizi Specificare altri contributi di sostegno/servizi * DICHIARA INFINE che la situazione della persona interessata è compatibile con i CRITERI DI AMBITO approvati specificati nell’Avviso dell’Ambito che la situazione della persona interessata è compatibile con i CRITERI DI AMBITO approvati specificati nell’Avviso dell’Ambito * di aver preso visione e di accettare i termini dell'avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e alle modalità di presentazione della domanda e di erogazione degli interventi e/o contributi di aver preso visione e di accettare i termini dell'avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e alle modalità di presentazione della domanda e di erogazione degli interventi e/o contributi * di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare della ex misura B1 di cui alla DGR 6320_2026 di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare della ex misura B1 di cui alla DGR 6320_2026 * di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare della misura RSA aperta di cui alla ex DGR n. 7769/2018 di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare della misura RSA aperta di cui alla ex DGR n. 7769/2018 * di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare attualmente di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare attualmente di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale * di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare di contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI – per onere assistente personale regolarmente impiegato di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare di contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI – per onere assistente personale regolarmente impiegato * che NON sussiste ricovero permanente in struttura residenziale che NON sussiste ricovero permanente in struttura residenziale * che NON sussiste accoglienza definitiva presso Unità d'offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità) anche nei casi di completa solvenza che NON sussiste accoglienza definitiva presso Unità d'offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità) anche nei casi di completa solvenza * di NON percepire Prestazione universale di cui agli artt. 34-36 del D.lgs. 29/2024 di NON percepire Prestazione universale di cui agli artt. 34-36 del D.lgs. 29/2024 * SI IMPEGNA a partecipare all'elaborazione, nel corso dell'istruttoria, insieme all'Equipe di Valutazione Multidimensionale (EVM) a partecipare all'elaborazione, nel corso dell'istruttoria, insieme all'Equipe di Valutazione Multidimensionale (EVM) * a far pervenire al Servizio Sociale del proprio comune di residenza nel corso della fase istruttoria i documenti richiesti per la presentazione della domanda ed ogni altro eventuale documento integrativo richiesto dal Servizio sociale, a mezzo mail, PEC o consegna a mano al protocollo comunale a far pervenire al Servizio Sociale del proprio comune di residenza nel corso della fase istruttoria i documenti richiesti per la presentazione della domanda ed ogni altro eventuale documento integrativo richiesto dal Servizio sociale, a mezzo mail, PEC o consegna a mano al protocollo comunale * SI ALLEGA OBBLIGATORIAMENTE: Copia del documento d'identità della persona interessata alla valutazione Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del documento d'identità della persona interessata alla valutazione * Copia della tessera sanitaria della persona interessata alla valutazione Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia della tessera sanitaria della persona interessata alla valutazione * Copia del documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore * Copia del documento d'identità di chi presenta l'istanza, se persona diversa dalla persona direttamente interessata Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del documento d'identità di chi presenta l'istanza, se persona diversa dalla persona direttamente interessata * Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità * Certificazione ISEE in corso di validità Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Certificazione ISEE in corso di validità * Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale, ultima busta paga o contabile bonifico (in caso di presenza di assistente familiare assunto con regolare contratto - diretto, mediato da cooperativa/agenzia, voucher INPS- per almeno 10h settimanali) Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale, ultima busta paga o contabile bonifico (in caso di presenza di assistente familiare assunto con regolare contratto - diretto, mediato da cooperativa/agenzia, voucher INPS- per almeno 10h settimanali) * Fermo restando che l’attivazione degli interventi verrà definita in sede di valutazione multidimensionale multiprofessionale (VMM), successiva alla verifica dei requisiti di accesso, è possibile allegare all’istanza preventivo per la Misura Servizi se già in possesso. Preventivo per la Misura Servizi Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Preventivo per la Misura Servizi COMUNICA INFINE che in caso di riconoscimento del beneficio economico, il codice IBAN su cui effettuare il versamento di quanto spettante è il seguente: * Intestatari del contoSe sono presenti più intestatari è possibile cliccare su "Aggiungi intestatario". Nome e cognome*Codice fiscale*Elimina riga Nome e cognome * Codice fiscale * Elimina riga Aggiungi intestatario Filiale di * DICHIARAinoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere a idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. Data * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno182618271828182918301831183218331834183518361837183818391840184118421843184418451846184718481849185018511852185318541855185618571858185918601861186218631864186518661867186818691870187118721873187418751876187718781879188018811882188318841885188618871888188918901891189218931894189518961897189818991900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Invia
